HISTOIRE DES SCIENCES HISTOIRE DE LA MEDECINE

Camille Arambourg, le dernier des encyclopédistes naturalistes du XXème siècle. http://plasticites-sciences-arts.org/Plastir4_fr.html
Nicolas auguste Pomel : un naturaliste et un moderniste de la paléontologie algérienne du XIXème siècle. http://plasticites-sciences-arts.org/Plastir7_fr.html

Il y a quarante ans : la première greffe du cour en Europe

Le coeur est un organe, cela est à peu près sur. Il est central bien qu'il ait fallut des millénaires pour s'en apercevoir et, il est vital. C'est une petite pompe qui, à l'âge adulte, pèse une demi livre et balance, depuis le premier battement utérin jusqu'au dernier souffle la mer interne qui nous habite : LE SANG. Magma rougeâtre et gluant qui approvisionne le moindre de nos organes en oxygène, sucres, graisses, protéines, vitamines et nous débarrasse (avec ses complices : les poumons, le foie et les reins) des ordures ménagères de ces indispensables substances.

C'est au dire de chacun d'entre nous, humains, le bien le plus proche, le plus cher, le plus chaire. De là, s'il nous abandonne, à se le faire greffer, il n'y a qu'un pas.

C'est un organe mystérieux et mystique. Ce qui signifie la même chose. Pendant des siècles on ne l'a pas compris. C'était le centre des passions alors qu'il n'est que cette pompe à fluide dont nous venons de dire les rôles vitaux. Un super moteur, qui à soixante dix à la minute, tape en moyenne soixante quinze ans : deux milliards huit cents mille coups !

Comme tous autres organes usés qu'on tente de substituer, on ne le greffe pas : on le transplante. La nuance est de taille mais à l'usage le terme « greffe » a pris le dessus, gardons (transplantation et greffe) l'un et l'autre.

Le progrès : une course d'obstacles

De nombreuses embûches existaient sur le chemin de la greffe du cour, techniques et éthiques, spécifiques ou concernant toute greffe.

La chirurgie à cour ouvert (ainsi que la greffe) exige que l'ensemble de la circulation sanguine soit interrompue pendant plusieurs dizaines de minutes : on ne peut opérer un cour battant et saignant. Or, les organes ne peuvent supporter une longue privation d'oxygène. Le cerveau, d'abord, est irréversiblement dégradé après trois minutes de carence. La tolérance du cour ne dépasse guère le quart d'heure. De plus, il est relié à une tuyauterie multiple. Ces difficultés furent surmontées dans les années cinquante par la succession de prouesses : la circulation extra-corporelle et l'oxygénation extra-pulmonaire du sang (ce qui permet d'irriguer correctement les organes pendant l'opération); la réfrigération du coeur (qui lui laisse un confortable sursis); la simplification des raccordements vasculaires (qui raccourcit notoirement la durée de la greffe).

Ce dernier point mérite un bref arrêt sur image. La suture du cour transplanté est mise au point aux Etats-Unis, à la fin des années cinquante, sous la patte des dynamiques chirurgiens : Shumvay (un pionnier de la chirurgie cardiaque) et Lower, un assistant légèrement surdoué, qui s'ennuie pendant le temps mort de délicates interventions à cour ouvert : l'heure de réchauffement du cour privé de battements par le froid. Celle-ci est mise à profit par nos chirurgiens. Le cour opéré est extrait du thorax du chien puis remis en place (ce qui ne change rien à l'opération en cours). Il se remet à battre. La technique chirurgicale de la greffe du cour était née et elle reposait sur une élégante astuce : la conservation d'une partie des oreillettes (les cavités où s'abouchent les six veines du cour, caves et pulmonaires) permettant de ramener de huit à trois les sutures nécessaires et de gagner beaucoup de temps.

Ces données techniques étant acquises, il y avait encore loin de la coupe aux lèvres : le passage à l'humain. Pour deux raisons majeures.

La première est biologique : l'incompatibilité génétique entre individus qui, excepté pour les vrais jumeaux, est constante. Elle est responsable du rejet du greffon. Ainsi, au sein d'une même espèce les individus ne s'aiment pas trop entre eux, au point qu'ils rejettent même les organes généreusement donnés par un congénère, même de la famille. Nous, les omnivores, mangeons la chair d'autres animaux mais, bien qu'elle nous nourrisse elle se refuse à remplacer nos organes. Etonnant non, ces frontières encore si mal connues de l'immunologie ? Quant aux guerres.

La seconde est éthique, concernant la reconnaissance légale de la mort quand le cerveau est détruit (« électro-encéphalogramme plat ») et, en aval, l'autorisation dans cette condition de « mort cérébrale », de prélever des organes.

Le passage à l'acte

Nul doute que Norman Shumway a en main le plus grand nombre d'atouts pour réaliser la première transplantation cardiaque humaine. Mais, il lui manque la carte éthique, les législateurs US se faisant tirer l'oreille pour autoriser les prélèvements d'organes chez des patients en état de mort cérébrale.

Christiaan Barnard, chirurgien sud-africain, lui souffle la mise. Il effectue la première greffe au monde le 3 décembre 1967.

Shumway et les deux Chris: Christiaan Barnard et Christian Cabrol sont de vieux complices. Ils font connaissance en 1956, lors d'un stage à Minnéapolis, dans le service de chirurgie cardio-vasculaire de Lillehei, un autre pionnier. Ils s'aguerrissent aux techniques de pointe de la discipline.

Le 7 janvier 1968 « à son tour, Shumway, libéré des contraintes morales », comme l'écrit Cabrol, fait sa première greffe du cour.

Six cours avaient été transplantés dans le monde quand ce dernier et sont équipe (dont le chirurgien Gérard Guiraudon et l'anesthésiste Annie Cabrol) réalisent la première greffe en France et donc. en Europe. Audace d'autant plus justifiée qu'ils ne sont pas les premiers, que le support technique de la Pitié-Salpêtrière est au top niveau et. qu'ils sont copieusement entraînés : en attestent les poubelles débordant de dépouilles de chiens opérés dans une chambre froide au sous-sol du CHU, 105 boulevard de l'Hôpital.

Les animaux, chiens, cochons et autres couvées payent un lourd tribut sur l'autel de la médecine. Que faire d'autre ? Arrêter le progrès en n'y ayant plus recours ? Restreindre l'expérimentation à l'humain, ce qui n'est pas sans rappeler d'ignobles souvenirs ?

Le patient de la Pitié (Clovis Vincent) survit deux jours. Il est emporté par des embolies pulmonaires, sans rapport avec la technique chirurgicale ou le rejet.

La seconde greffe en Europe est réalisée le 11 mai 1968, à Broussais (Paris), par l'équipe de Charles Dubost. Le receveur, le père Boulogne, succombe seize mois plus tard d'un rejet massif du greffon, cet hôte généreux. étranger.

A l'heure actuelle environ dix mille greffes ont été réalisées en France (par 23 équipes) et quatre vingt mille dans le monde. Les taux moyens de survie sont de 75% à 1 ans, 60% à 5 ans, 40% à 10 ans et 20% à 20 ans. Ces données abruptes, doivent être interprétées avec circonspection : elles tiennent mal compte des progrès du contrôle immunologique et les plus anciennes portent sur un faible nombre de cas et concernent des sujets âgés qui ont bien d'autres raisons de mourir et de mal supporter le traitement anti-rejet. Mais elles sont encourageantes : la transplantation cardiaque a prolongé la durée de vie d'un nombre conséquent de nos contemporains (le terme « sauvé », sauf pour le court terme, ne s'applique pas en médecine ; il est réservé à l'âme, qui a ses docteurs particuliers, mais qu'aucun anatomiste n'a trouvé sous son bistouri ou son microscope).

N'en demeure qu'à court et moyen terme la recherche de progrès doit être poursuivie.

La majorité des échecs est due au rejet, dont sont responsables les lymphocytes, une catégorie de globules blancs. Ils circulent en toute liberté dans le sang et dans la lymphe et gîtent, serrés les uns contre les autres, dans de multiples casernes : les ganglions lymphatiques, la rate, les amygdales, les parois du tube digestif. Ce sont des cellules anti-émigrées, qui furent longtemps intraitables et ne sont pas encore complètement matées.

Le contrôle du rejet repose sur le « traitement immuno-suppressif » qui consiste à détruire ou à museler ces lymphocytes, si utiles pour luter contre les microbes mais, aussi, affamés de greffon. Jusqu'à l'aube des années quatre vingt ce traitement est d'une efficacité très relative, inconstante, poussive. Il est utilisé dans d'autres indications que les greffes, comme les maladies auto-immunitaires, notamment rhumatismales. Il est fait de dérivés de la cortisone (« corticoïdes »), de l'aziathropine, du « sérum anti-lymphocytaire ».

Un tournant est marqué, en 1980, par la mise à disposition d'une nouvelle molécule : la ciclosporine. C'est une histoire tellurique ! Les laboratoires pharmaceutiques Sandoz (Bâle) misaient sur la découverte, dans les terreaux, de substances à vertu potentiellement thérapeutique. En 1970 un de leurs prospecteurs rapporte de ses vacances en Norvège un échantillon de boue puisée dans un marais. Jean-François Borel, chercheur chez Sandoz, en isole un antibiotique peu efficace sur les infections de la Souris mais qui, en revanche, retarde le rejet d'une greffe de peau. Jugée peu juteuse, la découverte n'intéresse pas la compagnie pharmaceutique. Le chercheur s'obstine, confirme, rend (grâce à l'huile d'olive) la substance absorbable par la bouche. Il finit par abattre les réticences purement commerciales et la molécule est enfin testée chez l'humain, avec les résultats que l'on sait. La ciclosporine, avec la pénicilline peuvent être mises au Panthéon de la pharmacopée du siècle dernier.

Et l'avenir ?

La greffe cardiaque à ses limites. Elles sont qualitatives : s'ils sont encourageants les résultats actuels doivent encore être améliorés, en perfectionnant le traitement immuno-suppressif (en réduisant les effets secondaires et le taux de rejet). Elles sont surtout quantitatives car la possibilité de la greffe procède d'une terrifiante arithmétique : pour sauver une vie, il faut une mort! Cela en soit n'a rien de réjouissant et, qui plus est, le vivier est restreint et il faut souhaiter qu'il ne sera pas extensible.

Des alternatives à la greffe « interhumaine » font donc l'objet d'intenses recherches, sur trois avenues.

Le cour artificiel : une construction mécanique faite de métal et de plastics qui supplée le muscle défaillant. Le premier spécimen (mis au point aux USA) a permis à un noble britannique de vivre huit mois : mais il s'agissait. d'un veau. La première tentative humaine remonte à 1982. Le patient survécu quatre mois. Ce prototype était externe et aussi lourd et volumineux que le patient lui-même. Depuis lors, des progrès ont été patiemment réalisés, permettant de réduire la taille de l'appareillage au point de pouvoir l'inclure dans le corps. Mais de nombreuses difficultés techniques demeurent qui brident la portée de cette espérance.

La transplantation du cour de Porc transgénique (un OGM !), chez qui on neutralise les gènes responsables du rejet. La recherche avance. Une des limites réside dans la possibilité de transmettre le prion, redoutable agent infectieux responsable de la maladie de la Vache folle.

Les cellules embryonnaires. Elles proviennent d'embryons surnuméraires lors d'une fécondation artificielle. On sait leur donner une spécificité cardiaque et elles sont très dociles du point de vue immunologique. On les injecte directement dans le coeur où, avec force et vigueur, elles prennent la place des cellules musculaires déficientes. C'est sans doute la piste la plus prometteuse. Prions ( !) pour elle puisqu'une des difficultés majeures demeurent les interdits à base de sauce religieuse.

Quelques soient les portes de l'avenir, la greffe du coeur restera une épopée dans l'histoire de la Médecine.

Pr Jean-Yves FOLLEZOU, cancérologue, hôpital Paul Brousse, Villejuif

Pour en savoir plus :

- Christian Cabrol : De tout cour. La nouvelle chirurgie cardiaque. Editions Odile Jacob, 2006.

- Alain Deloche : Le roman du cour. Editions Michel Lafon, 2008.


La grippe espagnole

Comme une catastrophe n'arrive jamais seule, en 1918 deux pandémies parmi les plus meurtrières de tous le temps se chevauchèrent : la première guerre mondiale et la grippe espagnole.

Avec le rhume, la grippe est probablement, à l'échelle mondiale, la maladie infectieuse la plus fréquente. Il s'agit de maladies virales, très contagieuses, qui partagent leur mode de transmission et qui affectent tout ou partie du système respiratoire. La comparaison s'arrête là.

Car la grippe, elle, est un fléau. Une affection capable de décimer, ou plus, des populations entières et en tout endroit de la planète. Ce fût le cas en 1918-19 de la fameuse « Grippe espagnole ». Presque à la fin de la première guerre mondiale elle fit plus de victimes que cette dernière.

Cette épidémie grippale, comme toutes les autres, a pris naissance en Chine, où se trouvent chez les animaux (oiseaux et mammifères) les réservoirs du virus. Avec une vitesse fulgurante elle s'est répandue à la planète. Après l'Asie l'Amérique du Nord fût la première touchée, puis tous les autres continents. C'est ce qu'on appelle une pandémie : la mondialisation d'une maladie. A une époque ou n'existaient ni le vaccin ni les antibiotiques, la gravité était essentiellement dans la nature du virus : un dur à cuir, nouveau venu au club.

La dénomination d' « Espagnole » a largement prêté à confusion. Elle vient de France, de ce côté des Pyrénées. En Europe, la fille aînée de l'église fût -peut-être avec la Grande Bretagne- le premier foyer épidémique du vieux continent. Il est plausible que les unités de soldats US furent les pigeons voyageurs du virus qui, de toute façon serait venu par la route de l'Est. Secret militaire oblige, bien que la maladie et surtout sa gravité, ses ravages, furent au tout début de 1918 identifiés au pays de Louis Pasteur, une chape de plomb fut mise. Alors que le sang des mutins exécutés était encore chaud, que la boucherie n'en finissait pas sur le front, la maladie faisait rage chez les militaires comme chez les civils. Les politiques aux manettes et les généraux n'en avaient fichtre que foutre. Ils n'en étaient pas à quelques centaines de milliers de morts près. L'Espagne, neutre dans le conflit, fût affectée très tôt et, en mai 1918 sa presse informa le monde de la redoutable nouvelle « peste » en train de sévir. L'intox est un prolongement naturel du silence honteux. En France nos militaro-politicards ne s'en privèrent guère. Au tout début de l'été 1918 ils lancèrent une campagne de presse, appuyée par des manifestations sur le pavé. Un fleuron de désinformation : cette grippe nous est venue d'Espagne par des boîtes de conserve inséminées par des agents allemands ! Par un effet de miroir il est plausible de supposer que l'arme biologique trottait, ou plus, dans les cervelles de notre état-major. Quoiqu'il en soit, le baptême fût réussit : bien qu'elle n'était pas plus espagnole qu'une vache qui. le nom est resté collé à la saignée grippale du début du siècle dernier.

La grippe dite espagnole est considérée comme un des plus grands fléaux sanitaire de l'humanité. On estime que la moitié de la population mondiale, qui était alors de deux milliards d'habitants, a été touchée. L'insuffisance de données statistiques fiables permet seulement de situer le nombre des décès entre trente et cent millions. Pour la France on avance un effectif de quatre cent mille morts, soit le quart du nombre des tués au combat et des disparus. Pour les USA ce contingent macabre s'élèverait à cinq cent cinquante mille, chiffre supérieur aux pertes cumulées des deux guerres mondiales et de celles de Corée et du Vietnam.

La gravité de cette épidémie tient pour l'essentiel à la haute contagiosité et à la virulence du virus. La surinfection pulmonaire, fréquente, par une bactérie redoutable, le bacille de Pfeiffer, contribua largement à la mortalité.

La première espèce de virus grippal ne fût identifiée qu'en 1931, chez le Porc, puis isolé chez l'Homme en 1933. Il fallut attendre 1998 pour que la variété virale responsable de la pandémie de 1918 puisse être analysée. Cela fut possible à partir du cadavre congelé d'une femme inuit enterrée dans les terres glacées de l'Alaska. Les neuf dixièmes de la tribu de cette femme furent mortellement atteints par le virus.

La pandémie frappa en trois vagues successives en 1918 et en 1919, avant de s'éteindre spontanément, comme, jusqu'à présent, toute épidémie infectieuse quand les microbes se sont repus de leur tribu fatal.

De la grippe en général

La grippe (du germanisme « grippen » : saisir brutalement, car le début est soudain) est encore appelée influenza (de l'italianisme « influenza di freddo » : influence du froid car, en Europe, elle sévit à l'aube des premiers frimas).

Maladie virale extrêmement contagieuse, elle affecte essentiellement l'arbre respiratoire qui est la base de lancement (éternuement, toux) de la transmission du virus.

Elle est le plus souvent bénigne, guérissant spontanément en quelques jours. Mais il existe des formes graves, qui peuvent être mortelles. Celles-ci s'observent chez des individus dits « à risque » : sujets âgés ou porteurs d'affections viscérales : pulmonaires, cardiaques, rénales, ou métaboliques (diabète).

Plusieurs critères se conjuguent pour donner à cette affection une originalité certaine.

D'abord elle sévit avec la régularité d'un métronome. Chaque année, au printemps, l'épidémie démarre en Chine et essaime sur la planète, avec une ampleur et une gravité variables. Le plus souvent les épidémies sont modérées. Mais il leur arrive d'être particulièrement redoutables par la nature du virus en cause quand il est à la fois très contagieux et très agressif. Il en résulte alors une pandémie dévastatrice. Au XXème siècle ce fût le cas en 1918 (« Grippe espagnole »), en 1957 (« Grippe asiatique ») et en 1968 (« Grippe de Hongkong »).

Ensuite, le virus grippal, dans la famille des microbes en général et la sous-famille des virus en particulier, est un gus assez original. Il est d'ailleurs peu précis de parler « du virus de la grippe ». Mieux vaut dire : « le clan des virus grippaux ». En effet, le clan comprend trois souches (A, B, C) et les choses se compliquent encore quand on sait qu'à la surface des A et des B il y a deux molécules. Une H pour « hémaglutinine » et une N pour « neuraminidase». Nous en serions au bout de nos peines s'il n'y avait pas (pour le moment !) seize variétés de molécules H et neuf de molécules N. Si on admet, ce qui est les cas, que la virulence et la contagiosité sont différentes d'un sous groupe à l'autre (exemple : entre A-N1-H1 (c'est la souche du virus de la grippe espagnole) et A-N3-H8, pour faire simple.), la combinatoire est légèrement complexe. Pour des raisons inconnues la souche C a fusionné N et H en une seule molécule, ouf ! Mais il faut encore savoir que la souche B est presque spécifique de l'espèce humaine : on ne la rencontre ailleurs que chez le Phoque. Et que seul les virus de type A sont à l'origine des pandémies.

Ces virus ont encore une autre particularité : leur taux exceptionnel de mutations qui, jusqu'à présent, défit tout autre organisme génétique qui est pathogène pour les espèces biologiques. Ainsi, chaque année l'épidémie resurgit avec un virus nouveau ou presque.

Enfin n'en demeure, dans cette smala de branques, un élément très positif : les virus de la grippe sont très immunogènes. En pratique cela signifie qu'il est possible d'opposer à leur agressivité un vaccin efficace, à plus de quatre vingt pour cent. La difficulté de la médaille, compte tenu de la constance et de la variabilité annuelles, c'est que le vaccin doit être nouveau chaque année.

Néanmoins, cette prévention est remarquable. Quelque soit l'évidente nécessité de respecter les très rares contre-indications médicales (telle, encore, l'allergie à l'ouf.) et celles de tabous mystiques indécrottables, l'effort de diffusion de la vaccination anti-grippale est une véritable gageure de santé publique. Ici les plans médicaux et économiques font démonstration commune. A condition, bien sûr, de mettre l'économie au service de l'humanité et de la vie tout court. A l'heure actuelle le coût annuel, additionnant les dépenses d'assurance maladie et les pertes de production, représente quatre fois plus (environ 1,5 milliard d'euros) que celui d'une vaccination gratuite (incitée mais non contraignante) pour l'ensemble de la population.

La grippe est une peste (pestis : fléau) dont les symptômes, peu caractéristiques, sont décrits depuis l'antiquité. Maladie somme toute en apparence des plus banales elle n'agite la conscience de l'humanité que lorsque, comme une muse sournoise et vengeresse, elle sort de ses gonds pour nous rappeler que nous sommes à sa merci.

La « grippe aviaire » est, depuis le début du présent siècle, un sujet d'actualité. Dans les pays pauvres elle conduit à exterminer la volaille, là où elle est le plus nécessaire à nourrir. Chez les plus favorisés, là où le contenu des poubelles permettrait de nourrir, presque correctement, un bon quart des humains de la planète, elle affole et agite les gazette. Rien ne démontre que le virus (matricule : A-H1-N5) est plus fort que les autres. A moins que les épidémies, une des peurs ancestrales ne soient devenues terreurs pour la science.

Morts au front, gazés et grippés de 18 peuvent nous la chante belle.

Pour identifier le virus de la grippe espagnole il a fallu, seulement, quatre vingt ans et extraire des glaces de l'Alaska une malheureuse grippée qui portait encore dans ses tissus le microbe inchangé. Qui sait, et qui pourrait savoir, le nom, et de quelle(s) blessure(s) est mort notre soldat inconnu, que, sous « l'Arc de triomphe », nous n'avons cesse de réchauffer ?

« Si je mourrais un jour sur le front de l'armée, je penserais à toi, Ô Lou ma bien aimée ». Avec son pansement cradingue sur la tête, Guillaume Apollinaire en était revenu et, de fait c'est, avec son frisson initial la grippe espagnole qui l'emporta.

Pr Jean-Yves FOLLEZOU, cancérologue, hôpital Paul Brousse, Villejuif